LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
A. KONSEP DASAR
1. Definisi
Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation) .
2. Insiden
Perawatan luka bakar mengalami perbaikan/kemajuan dalam dekade terakhir ini, yang mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka bakar. Pusat-pusat perawatan luka bakar telah tersedia cukup baik, dengan anggota team yang menangani luka bakar terdiri dari berbagai disiplin yang saling bekerja sama untuk melakukan perawatan pada klien dan keluarganya.
Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan medik setiap tahunnya untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar. 70.000 diantaranya dirawat di rumah sakit dengan injuri yang berat.
Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada wanita, terutama pada orang tua atau lanjut usia ( diatas 70th).
3. Etiologi
Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :
a. Luka Bakar Termal
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.
b. Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.
c. Luka Bakar Elektrik
Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.
d. Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.
4. Fase Luka Bakar
a. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
b. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
1) Proses inflamasi dan infeksi.
2) Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3) Keadaan hipermetabolisme.
c. Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
5. Klasifikasi
Luka bakar diklasifikasikan menjadi :
a. Berdasarkan penyebab
1) Luka bakar karena api
2) Luka bakar karena air panas
3) Luka bakar karena bahan kimia
4) Luka bakar karena listrik
5) Luka bakar karena radiasi
6) Luka bakar karena suhu rendah
b. Berdasarkan kedalaman luka bakar
1) Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:
· Hanya mengenai lapisan epidermis.
· Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).
· Kulit memucat bila ditekan.
· Edema minimal.
· Tidak ada blister.
· Kulit hangat/kering.
· Nyeri / hyperethetic
· Nyeri berkurang dengan pendinginan.
· Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.
· Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.
2) Partial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:
· Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superpicial partial thickness dan deep partial thickness
· Mengenai epidermis dan dermis.
· Luka tampak merah sampai pink
· Terbentuk blister
· Edema
· Nyeri
· Sensitif terhadap udara dingin
· Penyembuhan luka :
§ Superficial partial thickness : 14 - 21 hari
§ Deep partial thickness : 21 - 28 hari
(Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan ada tidaknya infeksi).
3) Full thickness (derajat III)
· Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga mengenai permukaan otot, dan persarafan dan pembuluh darah.
· Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau hitam.
· Tanpa ada blister.
· Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.
· Edema
· Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.
· Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.
· Memerlukan skin graft.
· Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif.
4) Fourth degree (derajat IV)
· Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.
c. Luas luka bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
d. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
American Burn Association membagi dalam :
1) Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :
a) Tingkat II kurang dari 15% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau kurang dari 10% Total Body Surface Area pada anak-anak.
b) Tingkat III kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak disertai komplikasi.
2) Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) :
a) Tingkat II 15% - 25% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau kurang dari 10% - 20% Total Body Surface Area pada anak-anak.
b) Tingkat III kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak disertai komplikasi.
3) Yang termasuk luka bakar kritis (mayor):
a) Tingkat II 32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang dewasa atau lebih dari 20% Total Body Surface Area pada anak-anak..
b) Tingkat III 10% atau lebih.
c) Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan perineum..
d) Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi pernafasan.
e) Luka bakar sengatan listrik (elektrik).
f) Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya tahan tubuh seperti luka jaringan lunak, fraktur, trauma lain atau masalah kesehatan sebelumnya..
American college of surgeon membagi dalam:
1) Parah – critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
2) Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%
3.) Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%
6. 
Patofisiologi
Patofisiologi7. Pemeriksaan penunjang
a. Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell) karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel darah merah karena depresi sumsum tulang.
b. Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap injuri.
c. Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai gas darah arteri terutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2.
d. Karboksihemoglobin (COHbg) :kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan karbon monoksida.
e. Serum elektrolit :
1) Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan sel darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan.
2) Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh; selanjutnya dapat terjadi hipernatremia.
f. Sodium urine :jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi cairan.
g. Alkaline pospatase : meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa sodium.
h. Glukosa serum : meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
i. BUN/Creatinin : meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun demikian creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan.
j. Urin : adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah kehitaman menunjukan adanya mioglobin
k. Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.
l. Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada saluran nafas bagian atas
m. ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik.
n. Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan penyembuhan luka bakar.
8. Komplikasi
a. Gagal jantung
b. Gagal ginjal
c. Gagal fungsi sentral
d. Gagal hepar
9. Penatalaksanaan
e. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.
2.) Sirkulasi:
Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.
b. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
c. Resusitasi cairan à Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½ à diberikan 8 jam pertama
½ à diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
d. Monitor urine dan CVP.
e. Topikal dan tutup luka
1.) Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
2.) Tulle
3.) Silver sulfa diazin tebal
4.) Tutup kassa tebal
5.) Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
f. Obat – obatan:
1.) Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
2.) Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
3.) Analgetik : kuat (morfin, petidine)
4.) Antasida : kalau perlu
10. Prognosis
Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang menyertai. Klien luka bakar sering mengalami kejadian bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota keluarga yang lain, kehilangan rumah dan lainnya. Klien luka bakar harus dirujuk untuk mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan masalah jangka panjang yang menyertai pada luka bakar tertentu.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f) Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i) Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
2. Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :
a. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
c.Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
e.Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
f. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
g. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
h. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
i. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
j. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan, koping inadekuat
k. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
l. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.
3. Penyimpangan KDM
4. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan | Rencana Keperawatan | ||
Tujuan dan Kriteria Hasil | Intervensi | Rasional | |
Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas . | Bersihan jalan nafas tetap efektif. Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis. | · Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi. · Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda. · Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan. · Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera · Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi · Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering · Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril · Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik. · Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental. · Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan. · Lakukan program kolaborasi meliputi : Ø Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah Ø Awasi/gambaran seri GDA Ø Kaji ulang seri rontgen Ø Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif. Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi. | Dugaan cedera inhalasi Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik. Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar. Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida. Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher. Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret. Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi. Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi. Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia. Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema. O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum. Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2 kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD. Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 – 3 hari setelah terbakar Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis. Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi. |
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. | Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik. Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam. | · Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer. · Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi. · Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak · Timbang berat badan setiap hari · Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi · Selidiki perubahan mental · Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam.Hemates drainase NG dan feces secara periodik. · Lakukan program kolaborasi meliputi : Ø Pasang / pertahankan kateter urine Ø Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV. Ø Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin. Ø Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ). Ø Berikan obat sesuai idikasi : ü Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol) ü Kalium ü Antasida | Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin. Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama). Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine. Memungkinkan infus cairan cepat. Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi. Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit. Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis. Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster. |
Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. | Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat. Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas. | · Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum. · Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium). · Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring. · Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada. · Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. | Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli. Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri. Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis. Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma. Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada. |
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi | Pasien bebas dari infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik. | · Pantau: ü Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. ü Suhu setiap 4 jam. ü Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. · Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. · Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. · Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan. · Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan · Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. · Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral. | Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan. Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi. Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri. Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri. Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan. Melindungi terhadap tetanus. Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi. |
Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka. | Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan. Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks. | · Kaji tingkat nyeri yang dirasakan klien · Tutup luka segera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbuka · Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan. · Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri. · Lakukan penggantian balutan dan debridement setelah pasien diberi obat · Jelaskan prosedur, berikan informasi dengan tepat khususnya selama debridement luka · Dorong penggunaan tekhnik manajemen stress contoh relaksasi progresif, napas dalam, bimbingan imajinasi dan visualisasi · Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas. . | Sebagai dasar untuk menentukan intervensi selanjutnya Suhu berubah, pemajanan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf. Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara. Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan. Menurunkan terjadinya distress fisik dan emosi sehubungan dengan penggantian balutan Dukungan empati dapat membantu menghilangkan nyeri /meningkatkan relaksasi. Mengetahui apa yang diharapkan memberikan kesempatan pada pasien untuk menyiapkan diri dan meningkatkan rasa kontrol Menfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler. |
Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema. | Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat. Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba. | · Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam. · Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. · Dorong latihan rentang gerak aktif pada bagian tubuh yang tidak sakit · Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. · Kolaborasi Ø Penggantian cairan per protocol Ø Awasi elektrolit. Berikan terapi penggantian sesuai indikasi Ø Hindari injeksi IM/SC | Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan. Meningkatkan sirkulasi lokal dan sistemik Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat Memaksimalkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan Kehilangan/perpindahan elektrolit ini mempengaruhi potensial membran mukosa sehingga mengubah konduksi miokard dan penurunan perfusi jaringan Perubahan perfusi jaringan dan pembentukan edema mengganggu absorbsi obat |
Nutrisi, perubahan kurang dari kebutuhan berhubungan dengan status hipermetabolik | Nutrisi adekuat ditandai dengan berat badan stabil, massa otot terukur, dan regenerasi jaringan. Porsi makan yang diberikan dihabiskan | · Kaji status nutrisi klien · Auskultasi bising usus · Pertahankan jumlah kalori ketat. Timbang berat badan · Berikan makan makanan sedikit tapi sering · Dorong pasien untuk duduk saat makan dan dikunjungi orang lain · Berikan kebersihan oral sebelum makan · Kolaborasi Ø Rujuk ke ahli diet Ø Pemasangan NGT | Sebagai dasar dalam melakukan intervensi selanjutnya Ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka bakar tetapi biasanya dalam 36-48 jam dimana makanan oral dapat dimulai Pedoman untuk pemasukan kalori tepat Membantu mencegah distensi gaster /ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan Duduk dapat mencegah aspirasi dan membantu pencernaan makanan yang baik. Sosialisasi meningkatkan relaksasi dan pemasukan Meningkatkan rasa makanan dan membantu napsu makan baik Berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individu berdasarkan BB dan luas area luka Memenuhi kebutuhan nutrisi jika klien tidak dapat melakukan pemasukan oral |
Kerusakan mobilitas fisik b/d nyeri, terapi pembatasan, imobilisasi tungkai | Tujuan: Gangguan mobilitas fisik dapat berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan. Kriteria Hasil: · Berpartisipasi‑dalam aktivitas perawatan | · Kaji tingkat kerusakan mobilitas fisik klien · Pertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan khususnya untuk luka bakar di atas sendi · Lakukan rehabilitasi pada penerimaan · Lakukan latihan rentang gerak secara konsistendiawali dengan pasif kemudian aktif · Beri obat sebelum aktivitas/latihan · Jadwalkan pengobatan dan aktivitas perawatan untuk memberikan periode istirahat tidak terganggu · Instruksikan dan bantu dalam mobilitas · Dorong dukungan keluarga pada latihan rentang gerak · Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual · Kolaborasi konsul dengan rehabilitasi fisikal dan terapi kejuruan | Sebagai dasar dalam menentukan intervensi selanjutnya Meningkatkan posisi fungsional pada ekstremitas dan mencegah kontraktur yang lebih mungkin di atas sendi Akan lebih mudah untuk membuat partisipasi bila pasien menyadari kemingkinan adanya penyembuhan Mencegah secara progresif mengencangkan jaringan parut dan kontraktur , meningkatkan pemeliharaan fungsi otot Menurunkan kekakuan otot dan toleransi pasien terhadap aktivitas Meningkatkan kekuatan dan toleransi pasien Meningkatkan keamanan dalam ambulasi Memampukan keluarga untuk aktif dalam perawatan pasien dan memberikan terapi lebih konsisten Meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri dan membantu proses perbaikan Memberikan program latihan yang terintegrasi |
Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit. | Memumjukkan regenerasi jaringan Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar. | · Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. · Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. · Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. · Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan. · Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi. · Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. · Lakukan program kolaborasi: - Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis. | Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft. Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam. |
Ansietas berhubungan dengan krisis situasi , kurang pengetahuan | Ansietas berkurang atau hilang dengan kriteria hasil tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat yang dapat diatasi. | · Kaji tingkat ansietas. Bantu pasien mengidentifikasi keterampilan koping yang telah dilakukan dengan berhasil pada masa lalu. · Dorong menyatakan perasaan. Berikan umpan balik · Beri informasi yang akurat dan nyata tentang apa tindakan yang dilakukan · Berikan lingkungan tenang dan istirahat · Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan perhatian, perilaku perhatian · Beri dorongan spiritual · Berikan informasi tentang proses penyakit dan antisipasi tindakan · Kolaborasi pemberian obat sedatif | Memandukan intervensi terapeutik dan partisipatif dalam perawatan diri, keterampilan koping pada masa lalu dapat mengurangi ansietas. Membuat hubungan terapeutik. Membantu orang terdekat dalam mengidentifikasi masalah yang menyebabkan stress Keterlibatan pasien dalam perencanaan perawatan memberikan rasa control dan membantu menurunkan ansietas Memindahkan pasien dari stress luar, meningkatkan relaksasi, membantu menurunkan ansietas tindakan dukungan dapat membantu pasien merasa stres berkurang, memungkinkan energi untuk ditujukan pada penyembuhan Agar klien kembali menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan YME Mengetahui apa yang diharapkan dapat menurunkan ansietas Dapat digunakan untuk menurunkan ansietas dan memudahkan istirahat |
Gangguan citra tubuh b/d kejadian traumatik, kecacatan | Tidak terjadi gangguan citra tubuh dengan kriteria hasil menyatakan penerimaan situasi diri | · Kaji makna kehilangan /perubahan pada pasien atau orang terdekat · Terima dan akui ekspresi frustasi, ketegantungan, marah, . perhatikan perilaku menarik diri dan penyangkalan · Sususn pembatasan perilaku maladaptif . perhatikan perilaku tak menilai saat memberikan perawatandan membantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku positif yang membantu perbaikan · Berikan harapan dalam parameter situasi individu jangan memberikan keyakinan yang salah · Berikan penguatan posistif terhadap kemajuan dan dorong usaha untuk mengikuti tujuan rehabilitasi | Episode traumatik mengakibatkan perubahan tiba-tiba, tak diantisipasi membuat perasaan kehilangan pada kehilangan aktual yang dirasakan . memerlukan dukungan yang optimal Penerimaan perasaan sebagai respon normal terhadap apa yang terjadi membantu perbaikan. Pasien dan orang terdekat cenderung menerima krisis ini dengan cara yang sama dimana mereka telah mengalaminya waktu lalu Memberikan perilaku positif dan memberikan kesempatan untuk menyusun tujuan dan rencana untuk masa depan berdasarkan realitas Kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya perilaku koping positif |
Gangguan istirahat tidur b/d nyeri | Pola tidur kembali normal dengan kriteria hasil adanya perbaikan dalam pola tidur | · Lakukan pengkajian masalah gangguan tidur pasien, karakteristik dan penyebab kurang tidur · Keadaan tempat tidur, bantal yang nyaman dan bersih · Lakukan persiapan untuk tidur malam · Instuksikan tindakan relaksasi. · Kurangi kebisingan dan lampu. · Kolaborasi pemberian obat Ø Analgetik Ø Berikan sedatif hipnotik sesuai indikasi | Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana keperawatan Meningkatkan kenyamanan saat tidur Mengatur pola tidur Membantu menginduksi tidur. Memberikan situasi kondusif untuk tidur. Menghilangkan nyeri, meningkatkan kenyamanan dan meningkatkan istirahat Membantu pasien untuk istirahat dan tidur |
Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi | Pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengo S Melakukan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan dari suatu tindakan S Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam regimen perawatan. | · Ciptakan lingkungan saling percaya · Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya. · Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisi sekarang · Kaji ulang prognosis dan harapan yang akan datang · Diskusikan harapan pasien untuk kembali ke rumah bekerja dan aktivitas normal · Kaji ulang perawatan luka bakar. Identifikasi sumber yag tepat untuk perawatan pasien rawat jalan · Diskusikan perawatan kulit contoh penggunaan pelembab dan pelindung sinar matahari · Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan | Menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum pasien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar. Mengetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien Dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membat pilihan berdasarkan informasi Pasien seringkali mengalami kesulitan memutuskan pulang Meningkatkan kemampuan perawatan diri setelah pulang dan meningkatkan kemandirian Gatal dan lepuh serta sensitivitas luka yang sembuh dapat diharapkan selama waktu lama Mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan. |
5. Evaluasi
a. Bersihan jalan nafas tetap efektif ditandai dengan bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis.
b. Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik ditandai dengan tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.
c. Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat ditandai dengan RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.
d. Pasien bebas dari infeksi ditandai dengan tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.
e. Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan ditandai dengan menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks
f. Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat ditandai dengan warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba.
g. Nutrisi adekuat ditandai dengan berat badan stabil, massa otot terukur, dan regenerasi jaringan. Porsi makan yang diberikan dihabiskan
h. Gangguan mobilitas fisik dapat berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan ditandai dengan
· Berpartisipasi‑dalam aktivitas perawatan diri
· Mempertahankan fungsi penuh ekstremitas Yang sehat
· Meningkatkan fungsi yang sakit.
· Menunjukkan teknik mampu melakukan aktivitas
i. Memumjukkan regenerasi jaringan ditandai dengan mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
j. Ansietas berkurang atau hilang dengan kriteria hasil tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat yang dapat diatasi
k. Pola tidur kembali normal dengan kriteria hasil adanya perbaikan dalam pola tidur
l. Pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengo
· Melakukan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan dari suatu tindakan
· Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam regimen perawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta
Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar